糖尿病是一种常见慢性疾病。疾控部门提供的数据统计，目前在天津平均每10个成年人中就有1个是糖尿病患者。糖尿病及其并发症不仅仅需要合理的药物治疗，对其防控、管理更为重要。前不久，南开区黄河医院开通本市第一个慢病健康管理糖尿病协同照护门诊，通过信息管理平台和手机APP ，患者可以实时咨询医生，实现精准治疗。

“协同照护”门诊组建了由专家、个案管理师和营养师构成的专业照护团队，与移动APP“与糖”、移动医疗硬件等智能终端结合，可以同步患者院外信息、打通院内医疗数据，方便二级医院与社区医院之间的信息共享及上下转诊，对糖尿病患者的血糖、血压、体重及运动情况进行实时监控和管理。

【诊疗现场，压混】

60岁的徐路群患糖尿病已有3年时间了。今年5月份，他成为了第一批同黄河医院糖尿病协同照护门诊签约的患者。患者徐路群说，平日里他使用APP就可以随时上传血糖自测数据、饮食和运动记录，还可以得到个案管理师和营养师一对一的专业评估及个性化健康教育与指导。

【录音：原来挂号排队两三小时，最后问10分钟。现在拿手机24小时可以跟大夫联系。有时不好受或者血糖不正常了，跟大夫联系加药减药。】

黄河医院内分泌科主任医师马德权表示，通过技术的革新和大数据的支持，预计一名医生、三名营养师、两名院外照护师就可以服务一千个糖尿病病人。糖尿病协同照护门诊开通两个多月以来，已有210名糖尿病患者通过签约，实现长期追踪、个性化治疗。

【录音：有专职的护理团队，预期一名护士管上500个病人，他们专职的，上午出诊，下午整理病历。目前糖化血糖良好率已达到75%。】

在纵向协作过程中，一方面，在家庭医生签约等项目上积极与社区医院开展合作，提供诊疗专业支持和开启转诊通道；另一方面黄河医院也与市内重点糖尿病医院和科室尝试双向转诊，按病情可及时转诊相关三级医院，协作医院为协议患者打开绿色通道，各领域专家坐诊黄河医院为患者服务。马德权医生说：

【录音：在这个平台有一个社区的对接，当血糖稳定了，我们可以给一个方案，他可以去社区家庭医生，我们给社区大夫一个指导，我们也能看见患者的一个情况。糖尿病病人并发症多，同眼科、心内科、神内科有协同。他们解决不了的，同三级医院挂钩，来上转。】

作为市人力社保局今年批复的4家试点医院之一，黄河医院还将在年内开展新一轮“糖尿病门特按人头付费”探索。今后，医院将以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
稿源： 天津广播电视台经济广播