摘要

    在第二届中国国际远程医疗峰会上，卫生发展研究中心协同创新研究室负责人程龙先生就智慧社区与远程医疗的主题进行了分享。

政府政策

    中央深改领导小组第十一次会议指出：构建各类医疗机构协同发展的服务体系、推动建立分级诊疗制度、加快推进医疗卫生信息化建设等方面都要大胆探索、积极创新。要落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。要立足我国国情，加快推进改革试点，尽快形成可复制可推广的经验。

    《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》指出“医疗卫生服务体系碎片化的问题比较突出。公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全、缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构合作不够、协同性不强，服务体系难以有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。”

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》指出：建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治；以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式；充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间共享诊疗信息、开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道。

智慧分级诊疗体系建设

基层能力发展“内方外圆”模型

以智慧医疗为技术手段，改变传统医疗模式，重组医患关系，形成以医学物联网平台为中心，大医院与基层医疗机构协调分工的智慧分级诊疗新服务模式，可有效提升基层医疗水平，优化医疗资源配置，提高医疗服务效率。

智慧分级诊疗路径

（一）社区健康管理路径

                         日常居家健康管理路径

社区医疗健康管理路径

                         社区疾病诊疗路径

1.日常居家健康管理

（1）以居民健康档案为中心；

（2）以家庭医生签约服务为主要方式；

（3）以可穿戴设备为基础，智能、实时、动态、全程监测，对异常指标预警，降低突发疾病风险；

（4）提供医生咨询、智能用药提醒、个性化资讯推送及病友交互等功能，实现个性化的健康管理服务。

2.社区疾病诊疗

（1）以居民自觉健康异常或自动健康预警平台为基本路径；

（2）自行预约就诊；

（3）全科医生借力智能评估诊断辅助系统、中心医院专家远程辅助，确定疾病类型（大病、小病）及预诊方案；

   ——“小病”转入健康管理路径，“大病”进入医院临床管理路径。

（二）医院临床管理路径

    实现了患者定向医疗，从源头上减少了患者的无序就医、盲目就医。

社区全科医生完成医院临床管理路径后指导患者进入社区健康管理路径

（三）远程双向协同路径

它以平台协同为核心，连接社区医院与中心医院，通过患者健康档案与医院电子病历互联互通与协同作业，实现分级诊疗的双向协同管理。

（四）信息技术创新下的双向转诊路径

    依托信息新技术建立双向转诊平台，完善基层医疗服务体系，社区医院与大医院各司其职，最大限度利用好有限的医疗资源。

1.技术要素。

    建立和完善网络信息平台，统一规范的电子病历格式，提高社区医生掌握信息技术水平，是确保“双向转诊”医疗服务渠道的关键。

2.规范指南。

针对常见病种（手术）制定医疗康复双向转诊标准，并以此为基础，构建依托信息新技术的双向转诊规范平台，逐渐将更多的病种纳入双向转诊范围。

3.软件提醒与监督。

    通过信息新技术构建的双向转诊平台，以病人电子病历和病人实时监测结果为基础，当系统检测到病人的转诊指标后，通过软件提示医生与患者，同时监督大医院是否将达标的病人下转，以实现“转诊”联动。

4.双向互联互通。

    对下转患者跟踪随访，将结果通过双向转诊软件平台传递给医院。社区医生通过软件平台将患者病情反馈给大医院医生，而医生又通过平台把后期治疗的医嘱转发给社区医生，共同完成对患者的完整治疗。

而社区医生通过电子病历了解上转病人的就诊情况，是一个学习的过程，也达到资源整合与共享的目的。